Lluís Masana, experto en metabolismo: “El colesterol LDL no es un factor de riesgo más, es la causa de la arteriosclerosis”
Durante el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Daiichi Sankyo ha presentado nuevos datos relevantes en el manejo del colesterol LDL. Los resultados muestran reducciones clínicamente relevantes del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en el primer año de tratamiento, que se estima que se traducirán en una reducción significativa del riesgo cardiovascular a 10 años.
Como novedad, los resultados han demostrado también beneficios independientemente del estado glucémico. La terapia logró una reducción media relativa del c-LDL de al menos un 24,9%, junto con un aumento de los pacientes que alcanzaron sus objetivos de c-LDL tras un año, independientemente de su condición diabética.
El control del colesterol LDL constituye una pieza fundamental en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Así lo explica el doctor Lluís Masana, presidente de la Sociedad Catalana de Lípidos y Arteriosclerosis y catedrático de la Universidad Rovira i Virgili, quien destaca que “tratar las cifras elevadas de colesterol LDL (C-LDL) es fundamental para la prevención y el tratamiento de la enfermedad ateromatosa arterial que es el proceso patológico que causa los infartos e ictus isquémicos ateromatosos”. En este sentido, subraya que “el C-LDL no es un factor de riesgo más es la causa de la enfermedad arterial denominada arteriosclerosis que se produce por la inflamación de la arteria debida a la acumulación de colesterol en la misma”.
No todos los pacientes parten de la misma situación ni tienen los mismos objetivos terapéuticos. Según Masana, las mayores dificultades para alcanzar las cifras recomendadas se encuentran en “aquellos que parten de cifras más elevadas y aquellos que deben alcanzar objetivos más estrictos”. Entre ellos se encuentran, por un lado, los pacientes con determinantes genéticas, como la hipercolesterolemia familiar, y, por otro, aquellos con un riesgo cardiovascular muy alto, que “deben alcanzar valores inferiores a 55 mg/dl”.
La fruta ideal para mayores de 50 años que mejora la memoria y controla el colesterol / Freepik
20% de posibilidades de reducir el riesgo cardiovascularSin embargo, alcanzar estos objetivos continúa siendo una asignatura pendiente. “Las cifras de pacientes que no alcanzan las recomendaciones de las guías clínicas basadas en la evidencia científica son escandalosamente elevadas”, afirma el especialista. Según el estudio SANTORINI, “solo entre un 20 y un 30 % de los pacientes alcanzan los objetivos”. Además, señala que “no solo no alcanzan los objetivos, sino que la distancia al objetivo es superior a lo 30 mg/dl lo que significa que perdemos un 20% de las posibilidades de reducir su riesgo cardiovascular”.
El problema, según Masana, no reside únicamente en la disponibilidad de tratamientos. “Tenemos una potente evidencia científica, que se ha trasladado a las guías clínicas y tenemos las herramientas terapéuticas que permitirían alcanzar los objetivos”. El reto está en trasladar esas recomendaciones a la práctica clínica: “El gran problema es la implementación, como trasladar las recomendaciones a la práctica clínica”. Para ello, considera necesario recurrir a “la ciencia de la implementación”, que requiere “un exhaustivo análisis de las barreras con las que nos encontramos para conseguir el tratamiento más adecuado para cada paciente”.
En este contexto se sitúan los resultados del estudio MILOS, que apunta a una reducción media adicional del LDL de al menos un 24,9% tras un año de tratamiento con ácido bempedoico, solo o combinado con ezetimiba, en pacientes tratados con estatinas. Para el doctor Masana, se trata de un resultado relevante: “Teniendo en cuenta que doblar la dosis de estatinas incrementa el efecto un 6%, estamos hablando de una eficacia media, unas cuatro veces superior a doblar la cantidad de estatinas y además evitando los problemas de tolerancia de las elevadas dosis de las mismas”.
El análisis estima además una reducción del riesgo relativo cardiovascular del 17,1% y del riesgo absoluto del 4,8% a 10 años. Masana recalca que “esto son cálculos teóricos” y explica que “la disminución del riesgo relativo es el porcentaje de pacientes que hubieran tenido un evento (infarto por ejemplo) y lo evitaremos. De todos los que hubieran tenido un infarto evitaremos un 17%”.
Para comprender la diferencia entre riesgo relativo y riesgo absoluto, el especialista pone un ejemplo: “Si de cada 100 pacientes que han sufrido un infarto repiten un nuevo episodio 30 de ellos, con esta intensificación terapéutica conseguimos un 17% menos que en valor absoluto serían 5 (17% de 30) y en lugar de 30 repetirían 25”. A su juicio, “teniendo en cuenta que en España hay unos 130.000 infartos nuevos cada año, podemos imaginar el impacto global que tendría la correcta aplicación del tratamiento”.
Colesterol y triglicéridos: qué significan tus niveles en sangre y cómo mejorarlos con alimentación / Freepik
El problema: He olvidado tomar la mediaciónEl especialista considera importante diferenciar entre las reducciones de riesgo estimadas y aquellas que han sido demostradas mediante estudios de eventos cardiovasculares. “Por descontado, sin embargo, hay multitud de estudios que han permitido establecer una regla fija que nos dice que por cada 40 mg/dl (utilizo números redondos) de C-LDL que bajemos, reducimos el riesgo relativo un 25% aproximadamente”.
Los datos procedentes de la práctica clínica real aportan, además, una perspectiva diferente a la de los ensayos clínicos. “Los trabajos de práctica clínica real se diferencian de los ensayos clínicos en que si bien no están sometidos al rigor científico de la aplicación de un ensayo clínico revelan lo que ocurre en la práctica clínica diaria”. Sus resultados, añade, “son la mezcla de la eficacia terapéutica y la capacidad de implementación de la medida terapéutica”. En este sentido, considera que “un buen resultado como el obtenido en el estudio Milos sugiere que la medida analizada es implementable, lo cual es muy positivo”.
No obstante, la interpretación de los resultados de un estudio observacional debe tener en cuenta sus propias limitaciones. “Las limitaciones propias de un estudio de este tipo, de vida real, es decir los resultados están sujetos a cómo los pacientes y sus médicos aplican el tratamiento, con las barreras del día a día”, explica Masana. Entre ellas cita situaciones tan habituales como “he olvidado tomar la medicación, ayer no me encontré bien y no tome el tratamiento, son muchas pastillas, el tratamiento me sale caro...etc”.
Por ello, considera que el estudio ofrece “una fotografía práctica de que podemos obtener con este tratamiento”.
La relación entre el colesterol LDL y el riesgo cardiovascular es, para el especialista, especialmente relevante a la hora de abordar la prevención de infartos e ictus. Ante la cuestión de si una reducción del LDL se traduce necesariamente en una reducción equivalente de estos eventos, su respuesta es clara. “Sí, sin duda alguna, estamos tratando la causa de la enfermedad”.